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病例一

患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高/mmHg，无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。

查体：

血压/mm/Hg。

心电图左心室高血压，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV，且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。

心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38mm，室间隔（IVS）13mm，后壁（PW）11mm，符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。

诊断：

高血压3级、高危。

处方：

卡托普利（国产）25mgTid；

双氢克尿噻25mgQd，一周后改为12.5mgQd；

硝苯地平缓释片（国产）10mgBid；

一周后加用阿司匹林mgQd。

一周时复测血压/70mmHg，病人有时从平卧突然站起时感觉头昏不适。

将硝苯地平缓释片改为5mgBid，几天后头昏不适的症状消失，血压/84mmHg。

待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10mgBid，余药同前。患者无不适症状，血压/70mmHg，维持长期治疗。

1年后将卡托普利改为25mgBid，余药同前。每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持-/60-70mmHg之间，无任何不适。

分析：

1.因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等为危险因素，故降压目标应该/80mmHg。

2.开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应，可根据具体情况随时调整用药。

3.目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。

4.因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。

5.该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。

病例二

患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压/mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在-/-90mmHg范围。

查体：

心脏超声示左心室肥厚：室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。

诊断：

高血压3级、极高危。

处方：

阿司匹林mgQd；

缬沙坦80mgQd；

氢氯噻嗪12.5mgQd；

硝苯地平缓释片10mgBid。

2周后血压平稳在-/80-70mmHg范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白（-），感觉及精神状态较以前明显变好。

分析：

1.因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物，又可减轻左心室肥厚、保护心肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。

2.加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。

3.因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。

4.合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

5.降压治疗达标的同时，还应血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。

病例三

患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高/mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型）。

查体：

冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常。就诊血压/96mmHg，心率84次/分，LDL-C3.4mmol/L，血糖正常。

诊断：

冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常。

处方：

阿司匹林mg，Qd；

辛伐他汀20mg，每晚一次；

卡托普利25mg，Bid；

氨氯地平5mg，Qd；

美托洛尔25mg，Bid；

二硝酸异山梨醇酯15mg，Tid。

2周后血压平稳/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（μmol/L）。

缬沙坦50mg一天一次取代卡托普利，同时改善生活方式。随访1年病情至今平稳，血压/80mmHg，尿酸μmol/L，血脂LDL-C2.2mmol/L，均达标。

分析：

1.降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：β阻滞剂；C：他汀类药物。

2.一药多效：β-阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药，而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。

3.ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。

4.与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。

合理用药小结

1.具体的病人具体分析，治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，/80mmHg；若/mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。

2.提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂。

3.24小时血压平稳到理想水平不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。

4.合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用互相抵消。

5.治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。

来源：临床用药